Piscine - Annexe 2 - Piscine et spa - Demande de permis - Services aux citoyens

Annexe 2 - Piscine hors terre / paroi moins de 1.2 m

Adresse où la piscine sera installée : *

Votre courriel : *

piscine hors-terre moins de 1.2 m

Section 1 : Caractéristiques de la piscine

1.1 Forme et dimensions :

Ronde : indiquer diamètre :

Carré ou rectangle : indiquer largeur et longueur :

Ovale : indiquer largeur et longueur :

Autre :

1.2 Profondeur : *

1.3 Hauteur des parois (hors terre) : *

1.4 Capacité d'eau :

Section 2 : Enceinte

En aucun cas, une haie ou des arbustes ne peuvent constituer une enceinte.

mesure enceinte

2.1 Hauteur de l'enceinte, en tout point à partir du sol (min 1.2 m) : *

2.2 Hauteur de la porte (min 1.2 m) : *

2.3 L'enceinte et la porte empêchent le passage d'un objet sphérique de 10 cm de diamètre (entre les barreaux, entre le bas de la clôture et le sol, tout orifice ornemental) *

Oui

2.4 L'enceinte et la porte sont dépourvues d'éléments de fixation, de saillies ou de parties ajoutées pouvant en faciliter l'escalade : *

Oui

2.5 La porte se referme et se verrouille automatiquement : *

Oui

2.6 Le dispositif de sécurité passif (loquet) est situé du côté : *

intérieur de l'enceinte et il est situé dans la partie supérieure de la porte

extérieur de l'enceinte et il est situé à au moins 1.5 m de hauteur

2.7 L'enceinte est-elle une clôture en maille de chaines ? *

Non

Oui, et les mailles sont de 30 mm ou moins

Oui, et les mailles sont de plus de 30 mm et la clôture est lattée

2.8 Est-ce qu'une partie de l'enceinte est formée par un mur d'un bâtiment (maison, garage) ? *

Non

Oui, et la partie du mur qui constitue l'enceinte est dépourvue de porte

Oui, et la partie du mur qui constitue l'enceinte est pourvue de fenêtre, mais est à au moins 3 m de hauteur

Oui, et la partie du mur qui constitue l'enceinte est pourvue de fenêtre, mais l'ouverture maximale est limitée de manière à ne pas permettre le passage d'un objet sphérique de plus de 10 cm de diamètre

2.9 Les abords de l'enceinte, à l'extérieur de celle-ci, sont dégagés sur une distance d'au moins 1 m de toute structure ou de tout équipement fixe susceptible d'être utilisé pour grimper par-dessus l'enceinte (mur de soutènement, module de jeux, niche..) *

Oui

2.10 L'enceinte (excluant la partie de l'enceinte qui est formée par un mur d'un bâtiment) est-elle située à au moins 1 m de toute fenêtre d'un bâtiment ? *

Oui

Non, mais la fenêtre est à au moins 3 m de hauteur

Non, mais son ouverture maximale est limitée de manière à ne pas permettre le passage d'un objet sphérique de plus de 10 cm de diamètre

Distance enceinte bâtiment

2.11 Est-ce que l'enceinte (ou la clôture) est : *

déjà existante

existante en partie

sera installée en totalité avec cette demande d'autorisation

Section 3 : Équipements

3.1 Présence d'une échelle ou d'un escalier pour permettre à un enfant de sortir de l'eau : *

Oui

Non

3.2 Les appareils liés au fonctionnement de la piscine (comme le filtreur) sont situés : *

à l'intérieur de l'enceinte

à l'extérieur de l'enceinte, mais à plus de 1 m de celle-ci

sous une structure (par ex.: patio) d'au moins 1.2 m de haut et ne pouvant pas être facilement escaladé

dans une remise

3.3 Les conduits reliant les appareils à la piscine sont souples et ne sont pas installés afin de faciliter l'escalade de la piscine ou de l'enceinte : *

Oui

3.4 La piscine est pourvue, en des endroits accessibles en tout temps, du matériel de sauvetage suivant : *

une perche électriquement isolée ou non conductrice d'électricité d'une longueur supérieure d'au moins 30 cm à la moitié de la largeur ou du diamètre de la piscine

une bouée de sauvetage attachée à un câble d'une longueur au moins égale à la largeur ou au diamètre de la piscine

Section 4 : Implantation

Une piscine ne doit pas être située sous une ligne ou un fil électrique.

4.1 Distance de la piscine par rapport à :

la ligne arrière du terrain (min 1.5 m) : *

la ligne latérale gauche du terrain (min 1.5 m) : *

la ligne latérale droite du terrain (min 1.5 m) : *

à la rue (min 7 à 15 m, selon zonage) : *

au mur de la maison (min 1.5 m) : *

à la remise (min 1.5 m) :

au garage (min 1.5 m) :

au puits (min 3 m) :

de l'installation septique, système étanche (fosse, min 1.5 m) :

de l'installation septique, système non étanche (champ, min 2 m) :

4.2 Contigu à une bande riveraine ? *

Non

Oui

Si oui, la distance entre la piscine et le cours d'eau (min 20 m) est de :

4.3 Présence de servitude de service (électricité, téléphone) : *

Non

Oui

Si oui, la distance par rapport à la piscine est de :

4.4 Veuillez fournir un plan ou un croquis de l'implantation de la piscine :

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Section 5 : Détails / autres spécifications

Section 6 : Déclaration du propriétaire ou du demandeur

Je, (inscrire votre nom) *

déclare que les renseignements donnés dans le présent document sont, à tous égards, vrais, exacts et complets et que je me conformerai aux dispositions du présent permis ou certificat, aux règlements municipaux en vigueur et à tous les codes, lois et règlements applicables au projet.

Date *